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¿Qué hacer ante una tragedia?

El caso dramático de un niño que fue víctima de un error médico en Santa Cruz en esta semana nos ha inundado de emociones, incertidumbre y múltiples reacciones de diversa índole. Ante esta encrucijada, ¿hay una manera correcta de reaccionar? ¿es posible ver una luz al final del túnel y extraer algo bueno de semejante situación?

La seguridad del paciente es un grave problema de salud pública en todo el mundo. Uno de cada 300 pacientes sufre daños ocasionados por la atención médica. Actividades supuestamente de alto riesgo, como la aviación o el trabajo en centrales nucleares, tienen un historial de seguridad muy superior al de la atención médica. Según datos de la OMS, del 2018, se calcula que cada año se hospitaliza a 421 millones de personas y que, en su estancia en el hospital, estos pacientes sufren aproximadamente 42,7 millones de eventos adversos. De acuerdo con las estimaciones más conservadoras, los últimos datos indican que los daños a los pacientes durante la atención sanitaria son la 14.ª causa de morbimortalidad mundial. En los países de ingresos altos, uno de cada 10 pacientes sufre algún tipo de daño durante su estancia en el hospital. Estos daños pueden ser consecuencia de distintos errores o efectos adversos y el 50% de ellos se podrían prevenir.

Es decir, que los eventos adversos de seguridad del paciente no suceden solo en Bolivia, son un problema mundial y desde el 2000 se generó, a partir de una publicación llamada Errar es humano en EEUU, una ciencia y un movimiento sobre la seguridad del paciente.

El personal de salud se capacita y trabaja para mejorar la salud de los pacientes. Todos somos conscientes de que podemos ser pacientes alguna vez o de que alguno de nuestros pacientes podría ser un familiar nuestro. La intención de lesionar se descarta del objetivo de nuestras acciones como personal de salud. Entonces, ¿cuándo, por qué y cómo nos equivocamos?

El principio Primum non nocere subyace a cada acto asistencial, por lo que podríamos asumir como principio básico que cada profesional es un sujeto competente y responsable que tiene como base de su actuación no generar daño. A pesar de ello, y por la cada vez mayor complejidad de la atención, el componente humano individual interactúa con varios factores. Elementos propios del paciente, de las tareas o procedimientos, de la estructura físico-ambiental que incluye el material, el equipamiento técnico y el lugar físico donde se produce la asistencia o de la organización y que es causa de que los eventos adversos puedan presentarse de forma más frecuente de lo deseado.

El enfoque de la atención de la salud debe ser entendido como un conjunto de elementos que componen un sistema. La respuesta del sistema es lo que determina los resultados. Esto significa que el resultado de la atención de un paciente y su familia es consecuencia de las decisiones tomadas por el personal administrativo, el médico, el enfermero, el técnico y todos los que intervienen en el proceso.

Los fundamentos de la seguridad asistencial se asientan en dos líneas de pensamiento relacionadas:

1. La teoría del error de Reason: Asume que el ser humano es falible, por lo que, pese a los esfuerzos por evitarlos, los errores seguirán aconteciendo, por lo que es necesario que los procesos se rediseñen para hacerlos más resistentes a la producción de fallos menos proclives a las situaciones de riesgo y habilitar estrategias de detección e interceptación precoz de los errores.

2. La cultura de seguridad (CS): Cultura no punitiva en la que existe un compromiso de los individuos y organizaciones con la seguridad, y, por tanto, con la aplicación de las mejores prácticas y estándares, y que cuenta con un clima de seguridad abierto y de confianza mutua en la que los errores son una fuente de aprendizaje, en lugar de ser utilizados para culpabilizar.

El desafío para todos, autoridades, profesionales y usuarios del sistema, es concentrarse en un análisis profundo de las causas del error y generar cambios integrales en el Sistema de Salud para poder mejorar la calidad asistencial y reducir al máximo el número de eventos adversos.